İran’da 11 kişinin hayatını yitirdiği iş jeti kazasının tamamlanan en son raporu da ortaya çıktı.
Birleşik Arap Emirlikleri’nden İstanbul gelmek üzere 11 Mart 2018 tarihinde havalanan Kaptan Pilot Beril Gebeş ve ikinci pilot Melike Kuvvet’in kokpitinde yer aldığı Bombardier Challenger 604 tipi iş jeti İran’da düşmüş, kazada Mina Başaran ile 7 arkadaşının da ortalarında olduğu 11 kişi hayatını yitirmişti.
Kaza sonrası Mina Başaran, Sinem Akay, Burcu Gündoğar Urfalı, Jasmin Baruh Siloni, Liana Hananel, Aslı İzmirli, Ayşe And, Melike Kuvvet ve Eda Uslu’nun cenazeleri ailelerine teslim edilip, son seyahatlerine uğurlanmıştı. Kaptan Pilot Beril Gebeş’in cenazesi ise hala bulunamazken kazanın en son raporu da ortaya çıktı. Raporda kokpit kayıtlarında, yolcuların uçaktaki kaygısının pilotlar tarafından giderilmeye çalışılmasından, pilotların arızadan ötürü dertlerine kadar ayrıntılar yer aldı. Daha evvel kazanın ön raporu açıklanırken son rapor da ortaya çıktı.
Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü(SHGM), kesin kaza raporunu referans alarak bir emniyet bülteni yayınladı. Son raporun orjinalini de bültenle bir arada paylaşan SHGM, İran Sivil Havacılık Otoritesi’nin 10 Mart 2020 tarihli kesin raporunda yer alan bulgular ve tavsiyeler göz önünde bulundurularak, yaşanan ve yaşanması olası operasyonel bahislerdeki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak gayesiyle yayınladığı emniyet bülteninde kazayla ilgili bulgulara yer verildi.
EMNİYET BÜLTENİNDE BULGULAR AÇIKLANDI
SHGM’nin Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Kesin Kaza Raporu’nu referans aldığı emniyet bülteninde bulgular şöyle sıralandı;
“TC-TRB tescil işaretli uçak 11 Mart 2018 tarihinde, saat 13.00’da Sharjah Havalimanı’ndan İstanbul Atatürk Havalimanı’na gitmek üzere havalanmıştır. Uçak olağan uçuş planına uygun olarak FL 360 düzeyinde İran hava alanında oto pilot devrede olarak uçarken saat 14.32’de kaptan pilot ve yardımcı pilotun hız göstergelerinde 5 knot’lık farklılık meydana gelmiştir. Saat 14.32’de kaptan pilot, hız göstergelerindeki farklılığı denetim etmek hedefiyle, Tahran hava trafik denetiminden FL 380’a tırmanma müsaadesi istemiş ve onay alınca tırmanmaya başlamıştır. CVR kayıtlarına nazaran, FL380’a tırmanma sırasında sol ve sağ hız göstergelerindeki farkın 10 knot olduğu pilotlar tarafından tespit ve teyit edilmiştir.
Uçağın datalarını kaydeden FDR (Flight Veri Recorder) kayıtlarından elde edilen grafiklere nazaran tırmanıştan evvel her iki hız göstergesinin farklı bedeller verdiği görülmüştür. Tırmanış esnasında sol hız göstergesinin artmaya, sağ hız göstergesinin ise düşmeye başladığı görülmektedir. Bu durumda tırmanışta kaptan pilot uçağın “overspeed” olduğunu, yardımcı pilot ise “stall”(havada tutunamama) olmaya hakikat gidildiğini kıymetlendirmiş ve prosedürel kusurlar zinciri böylelikle başlamıştır.
FDR kayıtlarında açıkça tespit edildiği üzere, kaptan pilot stall’a yanlışsız giden uçağın hızını daha da düşürmek için gaz kollarını “idle” konumuna getirmiş ve lövyeyi çekerek “kendi algısı” doğrultusunda hızı daha da düşürmek uğraşında bulunmuştur. Bu sırada otopilot devreden çıkarılmıştır. Stall durumuna girerken “Stick shaker” sistemi devreye girmiş, motorlar FL 310 düzeyinde “flame out” olarak susmuştur ve uçak “stall” olarak düşmüştür.”
DOĞRU KARARLAR ALINAMAMIŞTIR
Bu olaylar zinciri esnasında kazaya neden olan öbür faktörler bültende şöyle sıralandı:
“TC-TRB tescil işaretli uçağın FDR kayıt grafiklerinde 8 Mart 2018 tarihinde İstanbul Atatürk Hava Limanından Sharjah Havalimanına gidiş uçuşunda, Sharjah Havalimanına alçalırken sol taraftaki hız göstergesinde süreksiz bir anormallik olduğu görülmüştür. Fakat, bu durumun pilotlar tarafından rapor edilmemesi ve bakım-onarım talebinde bulunmamaları meydana gelen sapmanın o sırada pilotlar tarafından çok önemsenmediğini yahut fark edilmediğini akla getirmektedir. Her iki pilot tarafından kokpit içi CRM (Crew Resource Management-Uçuş Grubu Kaynak Yönetimi) prosedürleri, “liderlik” ve “karar alma” düzenekleri olması gerektiği üzere yönetilememiştir.
Bu uçak tipinin tasarımcısı/üreticisi tarafından “sürat göstergeleri” arızası prosedürleri konusunda daha evvelden buna misal yaşanmış olaylar göz önüne alınarak üreticinin hazırlamış olduğu “teknik ve operasyonel” dokümanların yetersiz olduğu belirtilmiştir.
Özetle; kaptan pilot kendi algıları ile olayları yönetmek isterken yardımcı pilotun zayıf inisiyatif ve panik tesiri altında yapabildiği ihtarlar kaptan tarafından dikkate alınmamış, kokpit içinde bir kaos durumu ile yanlışsız prosedürler uygulanamamış olup, hız gösterge arızaları ve çift motor durma denetim listeleri (checklist) uygulanamamış, hakikat kararlar alınamamıştır. Sonuç olarak uçak girdiği olağandışı durumdan kurtarılamamıştır.”
Bültendeki tavsiyeler:
“Tüm işletmelerin eğitmen ve eğitimdeki pilotların simülatör eğitimlerinde aşağıda belirtilen hususlarda düzgünleştirme yaptıklarından emin olmaları gerekmektedir.
1. Hız göstergesi arızası
2. Uçuşta tıpkı anda oluşacak çok motor arızası,
3. Stall’dan çıkış prosedürleri,
4. Emniyetli bir uçuş için eldeki tüm kaynakların hakikat olarak kullanılabilmesine yönelik olarak CRM (Crew Resource Management- Uçuş Takımı Kaynak Yönetimi) eğitimlerine yük verilmesi gerekmektedir.”
Emniyet Bülteninde şu bilgiler de paylaşıldı:
“Tavsiye niteliğinde bilgilerin uygulama zaruriliği bulunmamaktadır. Sivil Havacılık Emniyet Bülteni; değerli emniyet bilgilerini aktarmak maksadıyla kullanılır ve tavsiye niteliğinde bilgiler içerir. Ülkemizdeki havacılık sanayisinin mümkün olan en emniyetli düzeyde hizmet sunma gayretlerine yardımcı olmak gayesiyle hazırlanır. Burada yer alan bilgiler kritiktir ve vaktinde uygun üniteye ulaştırılmalıdır. Yeni bilgilerin mevcut olması halinde revize edilebilir.”
ÖN RAPORDA DA ORTAYA ÇIKAN VE SONUNCU RAPORDA DA YER VERİLEN KOKPİTTE SANİYE SANİYE YAŞANANLAR
14:31:47: Kaptan Beril Gebeş:3.8 düzey 38 bin(feet) tırmanma
14:31:49: BG:Vertical speed ile tırmanıyorum
14:31:53: Ting diye tek bir ikaz sesi geliyor.Single chime denilen ikaz geliyor.İki pilotun ortasındaki göstergelerde 10 Knot’luk fark var.
14:31:55: BG:Allah Allah, seninki ile benimki hızları farklı
14:32:17: TC-TRB kuyruk tescili ile hava trafik kontrolörüne 38 bin feet’e tırmanış istiyorum
14:32:22: BG:Check list’i açar mısın?-(Arıza meydana geldiğinde pilotlar check-list’e masraf.Yapılması gerekenler, her bir arıza için check-list’de yazar).
14:32:24: Kule tırmanışa müsaade veriyor.
14:32:43: Sesten anlaşıldığına nazaran uçakta takat düşüşü var. Motorda bir takat azalması var. Gaz kesmişler.
14:33:47: Tekli bir ikaz sesi.Uyarı iletisi gelmiş
14:33:01: BG:Seviyeyi koruma edelim.Check-list’i açalım.
14:33:05: İkinci pilot Melike Kuvvet check-list’te o başlığı açıyor ve okumaya başlıyor.
14:33:07: Tekrar bir ihtar bildirisi geliyor
14:33:05: MK tekrar başlığı okuyor
14:33:16: BG:37 bin feet istiyor
14:33:31: Düzey uyarısı geliyor
14:33:33: Gaz kesmeye benzeyen bir ses duyuluyor
14:33:38: Hızla ilgili çeşitli tasaları var onun hakkında iki pilot konuşuyor
14:33:39: BG:İkimizin hızı tıpkı değil
14:33:47: MK Check-list’deki tanımlamaları okuyor
14:33:53: Uçağın çok hız aşımında verdiği sesli ikaz duyuluyor(Burası en değerli gelişme)
14:34:02: MK: Benim hızım düşüyor
14:34:10: Pilotlar kontrolörden düzey 3.7 yani 37 bin feet’e alçalma talep eder
14:34:23: MK:Kaptanım burnu ezin. Siz ezmiyorsunuz burnu (Stall olduğunda uçağın burnunu aşağı vermek gerektiği için Melike Kuvvet, Beril Gebeş’i uyarıyor)
14:34:23: Süratle ilgili sorun olduğundan kokpit grubu hem fikir oluyor
14:34:32: Arıza ile ilgili uçağın kitapçığına bakıyorlar
14:34:36: Melike Kuvvet check-list unsurlarını uygulamaya başlıyor
14:34:37: Sürat aşımı ikaz sesi geliyor 20 saniye boyunca geliyor(sürat aşımı uçaklar için çok tehlikelidir.Yapısal hasara sebep olabilir. Üreticinin müsaade verdiği azamî hızın üzerine geçilirse modül kopması olabilir)
14:34:37: Pilotlar hava trafik kontrolöründen arıza nedeniyle 3.7.0’a alçalma talep ediyor
14:34:38: BG:Bir dakika için lütfen bekleyin
14:34:40: BG:problem yok(yolculara söylüyor)
14:34:45: BG ikinci pilottan hava trafik denetim merkezine düzey alçalma talep etmesini istiyor.3.4.0 talep etmesini söylüyor
14:34:45: Kule uçağa düzey 3.8.0’ı(38 bin feet’te) koruma edin diyor
14:35:46: Düşen hız nedeniyle kaygılanıyorlar
14:34:46: Oto pilotun attığının sesi duyuluyor.(Ya kendileri atıyor ya da oto pilot kendisi çıkıyor)
14:34:52: TC-TRB kuleden 3.7.0’a(37 bin feet) alçalma talep ediyor
14:34:54: BG: 85’deyiz diyor(muhtemelen motor takatıyla ilgili)
14:34:57: Kule uçağa alçalmayı hür kılıyor
14:34:57: Stall warning uyarısı ve stick shaker meydana geliyor. Uçak Stall’a giriyor.Yani hızsız kalıp havada tutunamıyor.Stall uyarısı ve lövyenin sallanması başlıyor.(Uçak stall’a girdiğinde uyarmaya başlar lövye vibrasyona girerek reaksiyon veriyor)
14:35:01: BG:85 N1’de benimki(Motor devri)
14:35:00: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:04: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:06: MK:Bırak!neden burnu tutuyorsun
14:35:07: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:13: Seviye uyarısı var
14:35:15: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:16: BG:Ben tutmuyorum!Kendi kendine oluyor(Kumanda almıyor üzere yorumlanabilir)
14:35:20: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:21: MK:Niye çekiyorsun anlamıyorum(çekmemesi gerekiyor burnu aşağı yanlışsız iterek vermesi lazım.Burnu alçaltması lazım)
14:35:23: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:26: MK:Napabilirim
14:35:28: Lövye vibrasyonu gibisi ses duyuluyor
14:35:32: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:33:BG:Bana bir şey ver
14:35:36: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:34:37:Uçak kuleye 3.4.0’a alçalma talep eder
14:34:40:MK:İrtifa kaybediyoruz
14:34:40:Lövye vibrasyonu gibisi ses
14:35:44: Lövye vibrasyonu sesi
14:35:47:BG yolculara: “korkmanıza gerek yok,problem yok” diyor
14:35:49: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:52: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:53:BG:Flight director’leri alır mısın?
14:35:56: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:01:N1 gitti(Motor evre göstergeleri kaybolduğu yorumlanıyor)
14:36:05: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:09: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:12: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:15: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:22: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:36: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:45:N1 gitmesiyle ilgili kaygılanıyorlar onunla meşgul oluyorlar
14:37:17:Üçlü ikaz sesi geliyor
14:37:24:Üçlü ikaz sesi geliyor
14:37:27:Üçlü ikaz sesi geliyor
14:37:29:Sentetik bir ses duyulur motor yağı ikazı veriyor.Düşük yağ ikazı geliyor. Uçak yağ ikazı veriyor. (İhtimallerden biri yağ kaçağı var)
14:37:37:tekli ikaz sesi
14:37:49:tekli ikaz sesi
14:37:54:üçlü ikaz sesi
14:37:56:Kokpit ses kayıtları bitene kadar stall ihtar ve lövye vibrasyonu devem eder
14:37:57:TC-TRB emergency deklere eder
14:38:00: Kokpitte tek bir ihtar sesi
14:38:49:Uçak irtifa kaybetmeye devam ediyor.
14:40:58:Uçak İranlı kontrolörün radarında kayboluyor.O sırada yakın bir noktada uçağı gören bir yolcu uçağının pilotundan TC-TRB’ye davet yapmasını talep ediyorlar. Yolcu uçağı pilotu davet yaptığını karşılık alamadığını kendi sistemlerinde,TC-TRB’nin süratli bir irtifa kaybını gördüğünü bildiriyor.